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                政策解读

                关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知

                发布时间:2018-12-11 记者:市人社局

                五政办规〔2018〕29号

                  

                各乡(镇)人民政府、市直各相关部门:

                  按照国家医疗保障局《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》(医保发﹝2018﹞13号)、黑龙江省人力资源和社会保障厅等四部门《关于在全省开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》(黑人社函﹝2018﹞314号)及哈尔滨市人力资源和社会保障局等四部门《关于在全市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》(哈人社发﹝2018﹞175号)要求,为切实加强我市医疗保障基金监管,整顿规范医疗保障运行秩序,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,五常市政府决定△在全市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动(以下简称专项行动),现将有关事项通知如下:

                  一、工作目标

                  聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象,以〖住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容;加强医疗保障反欺诈工ξ 作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时,增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性,进一步完善医保治理体系,构◣建多部门联动机制,实现源头防范,保障医保基金安全。

                  二、组织领导

                  本次专项行动由五常市人社局牵头,卫计、公安、市场监管等部门参加,成立专项行动领导小组(见附件1),办公室设在市人社局,具体负责行动的组织协调∴和日常工作,专项行动成员单位职责分工如下:

                  (一)人力资源︼和社会保障部门。负责拟定专项行动方案并组织实施,全程跟踪并汇总专项行动情况。具体负责对定点医疗机构定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查、负责跨省票据的核查,对专项行动中发现的违反医疗保障》的行为实施协√议处理、行政处罚,对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监委处理。

                  (二)卫计部门。督促医疗机枃配合专项行动检查,参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检査,对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

                  (三)公安部门。办理医保领※域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件;会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的街接。

                  (四)市场监管部门。指导开展对定点零售药店的监督检查,并对专项行动发现的出售假冒、伪劣药品等违规行为进行处理。

                  三、专项行动内容

                  结合智能监控筛查疑点、投诉■举报线索,结合随机抽样,对医保基金使用情况开展检査。针对有举报线索的案例,开展重点检査,一追到底。检査』重点如下:

                  (一)检査医疗机构〗。检査定点医疗机构要达到辖区定点医疗机构总数的10%,市区范围内不低于10家;应包含不同等级、类型、所有制形式的定点医疗机构;重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的违规行为。

                  包括:

                  1.通过虚假宣传、以体检等名】目诱导、骗取参保人员住院等行为。

                  2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为。

                  3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为。

                  4.协助参保人员开具药物用于变现,从而套取医保基◎金等不法行为。

                  5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为。

                  6.串换药品、器械、诊疗项目等行为。

                  7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为。

                  8.重点检查一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植︾抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

                  9.不合理诊疗和其他违〓法违规及欺诈骗保〗等行为。

                  (二)检査定点零售药店。检查药店要达到辖区定点零售药店总数的10%.重点检查定点零售药店药品的进销存台账,核查是否存在串换药品、物品,刷社会保障卡套▲取医保基金的行为。

                  (三)参保人员。重点检◤查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。包括:

                  1.复查大额医疗费用票据,对2017年以来住院医疗费用超过5万元(具体额度各统筹区根据情况确定,下同)的票据全面复查,结合智能监控█数据,对5万元以下票据抽样复查;对反复轻症住院病人,抽査一段时间内住院病◣历,对比前后病史、检查化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为,可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

                  2.复查过高个人账户支付、门诊使用统筹金ㄨ费用的真实性。重点复查2017年以来,年度个人账户及门诊使用统筹金费用明显増高的参保人员的就医情况。统筹地区对年度个人账户及门诊使用统筹金费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况,对其他参保人员←就医行为抽样复查

                  四、行动步骤

                  按照哈尔滨市统一部署,五常市专项行动开展时间段为2018年10月到12月,总体分动〇员部署、地方自查、抽查复查、整顿处理总结四个阶段

                  (一)第一阶段,动员部署阶段(10月31日前)。印发专项行动方案,召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动动员会,进行→动员部署,公布医疗保障领堿欺诈骗保投诉电话,并于11月5日前将行动方案报哈尔滨市专项行动领导小组办公室

                  (二)第二阶段,地方自查阶段(11月1日至11月30日)。按照专项行动要求开展内部排查。根据日常监管、智能监控和投诉举报¤等线索,重点梳理、集中检查,不留死角。对锁定的可疑机构和个人,开展深入细致的调查和检查,查@实违规事实。在完成规定动作基础上,可采取若干自选动作,增强专项行动效果。可对统筹地区查实的违法违规案例进行抽査和复查,确Ψ 保被检查单位

                  和个人的合法♀权益,保证检查结果真实可靠。要将自查情况形成书面报告,并填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情々况统计表》(见附件2、3),报哈尔滨市专项行动领导小组办公室。

                  (三)第三阶段,抽查复查阶段(12月)。哈尔滨市专项◥行动领导小组将组织力量,根据“双随机一公开”原则抽査部分县(市)、区的检查♀情况。根据哈尔滨市级专项行动统一要求,必要时,做好迎接哈尔滨市级领导小组的抽查复查工作。

                  (四)第四阶段,整顿处理总结阶段(12月)。对专项行动中查实的违法违规案例,根据医疗保∮障有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的,经办机构按协议约定进行处理,并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈;对涉嫌违规违法或犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监委。梳理各种违规案例㊣,向媒体和社会通报,形成宣传舆论声势,对违法犯∮罪分子形成震慑。认真总结专项行动中各地的好经验、好做法,把行动期间形成的有效措施制度化、常态化

                  (五)第五阶段,提升监管能力阶段(12月)。将智能监控覆盖范围扩大到全部的定点医疗机构,结合专项行动中发现的违规违法行为,进一步完善智能监控规则№,细化监控指标和阈值;推进医保信息系统与定点医疗机构HIS系统、定点零售药店进销存信息系统实时对接,保证医疗保险支付的医疗费用数据真实性和及时性。

                  五、工作要求

                  (一)高度重视,加强领导。各乡镇、各部门要从维护广大人民群众利益安全的⊙高度,重视医疗保障基金安全,严格按要求确保完成检查任务。对行动中发现╱的问题,做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法办事、按规定程序处理。

                  (二)协调配合,形成合力。人社部门要充分发挥牵头作用,加强对专项行动的组织协调;要广泛宣传,畅通投诉举』报渠道,有效发挥媒体和社会监督作用:各有关部门密切配合、加强联动,做好工作衔接,要互通信息及时反馈工作动态,真正形成反欺诈专项行动的合力。

                  (三)严肃纪律,廉洁工作。在开@ 展专项行动中,要严格遵守国家法律法规,依法行政,严格遵守廉政规定,严禁利用工∏作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机枃和药店的正常工作秩序。

                  (四)剖析总结,完善制度。专项行动结束后,要全面总结,对发现的问题要认真剖析,分析原因,找准症结,举一反三,堵塞漏洞,完善〓管理措施,从源头治理。

                  附件:1.打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动市级领导小组成员

                  2.打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表(处理结果表)

                  3.打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表(违规行为表)

                                                  万人红黑大战办公〓室

                                                   2018年11月28日

                附件1

                五常市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组成员名单

                  组 长:杨 健市委常委、市政府常务副市长

                  副组长:魏本玉 市政府副市长

                  刘英明 市政府副市长、市公安局▲局长

                  唐艳坤 市政府副市长

                  成 员:程二雪 市人力资源和社会保障局局长

                  包立山 市卫生和计划生育局局长

                  闫子武 市公安局副局长

                  耿 军 市市场监督管理局局长

                  赵万玲 市医疗保▂险局局长

                  领导小组办公室

                  主 任:赵万玲 市医疗保险局局长

                  办公室成员由↑市卫计局、市公安局、市市场监督管理局、市人社局、市医疗保险局等相关部门具体工作人员组成(请以上各成员单位于2018年11月30日前上报一名具体工作人员至市人社局办公室,联系人:马利民 联系电话:15124629777)。

                  附件2

                  打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表(处理结果表)

                  统筹区:

                (一)定点服务机构
                序号 处理结果类型 处理机构数量 备注
                定点医疗机构 定点药店 统筹区域内定点医疗机构共家,检查ξ 定点医疗机构合计家,其中现场检查家。
                统筹区域内定▆点零售药店共家,检查卐定点零售药店合计家,其中现场检查家。
                追回基金万元,其中:医保基金万元,个人万元。
                1 约谈限期整改(家)    
                2 通报批评(家)    
                3 暂停医保服务(家)    
                4 解除定点协议(家)    
                5 列入医保黑名◆单(家)    
                6 行政处罚(家)    
                7 移交司法机关(家)    
                8 追回医保基金(万元,小数点两位)    
                9 为患者追回基金(万元,小数点两位)    
                10 其他处︼理情形(家,如有请注明)    
                合计(不重复数) 家, 万元 家, 万元